シクロクロス、エンデューロ2018年10月14日(日)参加のお申込み

■ お申し込みの後、参加についての詳しいご案内、お支払い等についてメールにてお知らせいたします。
お名前 (※必須)
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性別 (※必須)
男性   女性
血液型 (※必須)
A / B / O / AB
生年月日 (※必須)
ご住所 (※必須)
(例: 000-0000)
(例: 奈良市○○町0-0-0)
(例: ○○マンション 101号室)
電話番号 (※必須)
(例: 0742-00-0000)
メールアドレス (※必須)
 
(確認再入力)
傷害保険 (※必須)
加入している   加入していない
エントリー希望選択 (※必須)
シクロクロスのみエントリー チームエンデューロのみエントリー シクロクロス+チームエンデューロ(ダブルエントリー)

シクロクロス参加ご希望カテゴリー(チームエンデューロのみ参加の場合は回答不要)
C1エリート C2スポーツ C3チャレンジ C4ビギナー レディス1 レディス2 アンダー12 アンダー10 アンダー8

チームエンデューロカテゴリー(シクロクロスのみ参加の場合は回答不要)
男子 女子 男女混合
チームエンデューロ出場者2          
お名前 ふりがな 生年月日
性別 男子 女子シクロクロスエントリーは?
シクロクロスにエントリーする シクロクロスにエントリーしない         
チームエンデューロ出場者3          
お名前 ふりがな 生年月日
性別 男子 女子シクロクロスエントリーは?
シクロクロスにエントリーする シクロクロスにエントリーしない         
チームエンデューロ出場者4          
お名前 ふりがな 生年月日
性別 男子 女子シクロクロスエントリーは?
シクロクロスにエントリーする シクロクロスにエントリーしない         
チーム名
メッセージ
チームエンデューロ出場者のシクロクロスダブルエントリーの場合はこの欄にシクロクロスの出場カテゴリーを記載してください。
参加費の
お支払い方法 (※必須)
銀行振込
郵便振替
  • 情報の送信はSSLにより保護されています
誓約書 への同意 (※必須)
  • 私は大会規定、募集要項に記載された事項の厳守を誓い、私の記載事項が真実であることを誓います。
  • 私自身及び私の保護者、親族、関係者は本大会参加に際し、健康管理、本大会開催に細心の注意をはらい、万一の事故の場合には大会主催者、および大会関係者に対し、責任を問わず、一切自己の責任において処理することを誓います。
  • 参加者自身の所持品・車両及び用具等の責任は私自身が持つものとします。
  • 私は本大会中の事故に際し本大会主催者が一次応急処置を行うことを承知します。
  • 私は本大会が気象、自然等の要因により取消し、中止、延期になった場合、参加申込金、申し込みに際しての費用が返金されないことを承知します。
  • 私は本大会に関連して放送、印刷物に名前および写真を報道機関、主催者が自由に使用することを認めます。
※この申込書でご記入いただきましたお名前・ご住所・生年月日などの個人情報(以下、個人情報)は、大会に関するご本人(もしくは保護者・代理人)へのご連絡、大会当日または後日に配布、公表する参加者リスト、記録などへの掲載、保険会社への保険申請、録(結果)掲載、当協会関連大会のご案内送付のために使用いたします。その他の目的でご本人もしくは(もしくは保護者・代理人)の承諾なく承諾なく使用することは一切ございません。この誓約書の同意をもちまして個人情報の上記目的での使用に同意したものとさせていただきます。
私は、上記の誓約書に同意いたします。
  • ご入力いただいた個人情報につきましては、弊社からのご回答、資料送付のために利用させていただきます。
  • また今後、弊社主催のイベント等のご案内、その他の情報のご提供のために利用させていただく場合がございます。
  • ご本人のご同意なく、個人情報を第三者に提供することはございません。
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